เสริมจมูก·ผ่าตัดจมูกซ้ำ — การวินิจฉัยที่สร้างจมูก ไม่ใช่วัสดุ

ภาพรวมการผ่าตัด

ผลลัพธ์ของการเสริมจมูกไม่ได้ขึ้นอยู่กับชื่อของวัสดุ แต่อยู่ที่การวินิจฉัย ซึ่ง AVA แบ่งจมูกออกเป็นห้าประเภท (จมูกต่ำ·จมูกโก่ง·จมูกคด·จมูกสั้น·ผ่าตัดซ้ำ/แข็งตัว) เพื่อวินิจฉัย และเลือกวัสดุ (กระดูกอ่อนหู·ซิลิโคน·กระดูกอ่อนซี่โครงบริจาค·กระดูกอ่อนซี่โครงตนเอง) ตามประวัติและเป้าหมายของจมูก โดยเฉพาะการผ่าตัดซ้ำที่มีภาวะหดรั้ง (พังผืด)·ผิดรูป จะเริ่มจากการแยกชั้นเนื้อเยื่อแผลเป็นอย่างกว้างขวางเพื่อคลายภาวะหดรั้ง (พังผืด)ก่อน

ระบบการตัดสินใจผ่าตัดจมูกของคลินิกนี้อิงตามอัลกอริทึมแนวทาง Stranc classification จากบทความที่ นพ.คิม ซึงซู เป็นผู้ร่วมเขียน (Park KS, Kim SS, Lee WS, et al. — Archives of Craniofacial Surgery, 2017, 18(2):97-104) และการใช้กระดูกอ่อนพร้อมบันทึกการผ่าตัดเป็นไปตามมาตรฐาน Gunter JP Dallas Rhinoplasty

เกณฑ์การเลือกวัสดุ — "กระดูกอ่อนซี่โครงตนเองเสมอ" ไม่ใช่คำตอบ

นี่คือส่วนที่ผู้ป่วยเข้าใจผิดมากที่สุด กระดูกอ่อนซี่โครงตนเองไม่ได้เหนือกว่าเสมอไป ประวัติและเป้าหมายของจมูกเป็นตัวกำหนดวัสดุ เกณฑ์การเลือกของ AVA มีดังนี้

หากเป้าหมายความสูงของปลายจมูกไม่มากนัก กระดูกอ่อนหูเพียงอย่างเดียวก็สามารถสร้างรูปร่างที่ดีได้ หลักการคือการเลือกเท่าที่จมูกต้องการ ไม่ใช่ตามชื่อของวัสดุ

การจำแนกจมูก 5 ประเภท — ประเภทกำหนดวิธีการผ่าตัด

※ ด้านล่างเป็นการจำแนกการวินิจฉัยจริงของ นพ.คิม ซึงซู แผนการผ่าตัดสุดท้ายจะถูกกำหนดตามการประเมินโครงสร้างภายในจมูก·สภาพผิวหนังในการตรวจ

การผ่าตัดซ้ำ — 'ทำไมถึงต้องทำใหม่' กำหนดการออกแบบ

สิ่งแรกที่ตรวจสอบในการปรึกษาการผ่าตัดซ้ำคือ เหตุผลของการผ่าตัดซ้ำ หากเป็นจมูกที่แข็งตัว (หดตัวแข็ง) จากปฏิกิริยาการอักเสบรุนแรง กระบวนการแยกชั้นเนื้อเยื่อแผลเป็นทั้งด้านบนและด้านล่างอย่างกว้างขวาง การแยกชั้นสองชั้น (dual plane) เพื่อคลายภาวะหดรั้ง (พังผืด)จะต้องทำก่อนเสมอ ในทางตรงกันข้าม การแก้ไขง่ายๆ เช่น การเปลี่ยนซิลิโคนที่สูงแปลกตาเป็นของต่ำกว่า ที่ช่วยคลายแรงตึง อาจทำได้ด้วยการแยกชั้นเดียวเหมือนการผ่าตัดครั้งแรก อย่างไรก็ตามความยากในการแยกชั้นจะสูงกว่าการผ่าตัดครั้งแรกเนื่องจากเนื้อเยื่อแผลเป็น

ลำดับขั้นตอนการผ่าตัดซ้ำภาวะหดรั้ง (พังผืด)

1. คลายภาวะหดรั้ง (พังผืด) — แยกชั้นส่วนที่แข็งตัวอย่างถูกต้องเพื่อคลายภาวะหดรั้ง (พังผืด)โดยรวม
2. แก้ไขความไม่สมมาตร — แก้ไขความไม่สมมาตรของกระดูก·กระดูกอ่อน
3. ผ่าตัดปลายจมูก — สร้างความสูง·รูปร่างของปลายจมูก
4. ใส่และตรึงวัสดุเสริม — ใส่วัสดุเสริมที่เหมาะสมกับรูปร่างบนโครงสร้างที่เสร็จสมบูรณ์แล้วและตรึง

ระยะเวลาการผ่าตัดซ้ำ — จมูกที่ทำได้ทันที vs จมูกที่ต้องรอ

หลักการแนวทางแบบเปิด (Open) — จมูกต้องมองจากด้านล่างด้วย

AVA ใช้ แนวทางแบบเปิด (open) เป็นหลัก ในการผ่าตัดจมูก ความสมบูรณ์ของจมูกไม่ได้ขึ้นอยู่กับด้านหน้า·ด้านข้างเท่านั้น แต่ขึ้นอยู่กับ base view (สัดส่วนจมูกมองจากด้านล่าง) วิธีแบบปิด (closed) ที่ไม่มีแผลผ่าภายนอกอาจมีข้อจำกัดในการแก้ไขโครงสร้างจากต้นเหตุในส่วนนี้ และข้อจำกัดนั้นอาจนำไปสู่การคดของวัสดุเสริมหรือความไม่สมดุลของสัดส่วน base รอยผ่าตัดที่เสาจมูก (columella) โดยทั่วไปจะจางลงตามกาลเวลา (มีความแตกต่างระหว่างบุคคล)

กรณีที่ไม่ผ่าตัด — และการบอกข้อจำกัดอย่างตรงไปตรงมา

กรณีที่ AVA แนะนำให้ "รอดู" คือ การแก้ไขซ้ำเร็วเกินไปก่อน 6 เดือนหลังผ่าตัด (ยกเว้นสถานการณ์ข้อยกเว้นในตารางข้างต้น) เนื่องจากเนื้อเยื่อยังไม่คงตัว การผ่าตัดในช่วงนี้ยากต่อการคาดเดาผลลัพธ์ นอกจากนี้จมูกส่วนใหญ่สามารถปรับปรุงได้ อย่างไรก็ตามหากมีส่วนที่คาดว่าจะเข้าถึงเป้าหมายได้ยากเต็มที่เนื่องจากเงื่อนไขทางกายวิภาคศาสตร์ จะอธิบายข้อจำกัดนั้นก่อนผ่าตัด เพราะเราเชื่อว่าการบอกให้ชัดว่าอะไรทำได้และอะไรทำได้ยาก คือความไว้วางใจในผลลัพธ์

ทำไมต้องเป็นกระดูกอ่อนซี่โครงตนเอง

• ลดความเสี่ยงของการปฏิเสธจากร่างกาย — เป็นเนื้อเยื่อของผู้ป่วยเอง ดังนั้นความเป็นไปได้ของการปฏิเสธทางภูมิคุ้มกันต่ำ
• ความคงตัวระยะยาว — มุ่งลดโอกาสการผิดรูปหรือวัสดุโผล่เมื่อเวลาผ่านไป เมื่อเทียบกับการใช้วัสดุเสริม
• เก็บได้ปริมาณเพียงพอ — สามารถบูรณะได้แม้กระดูกอ่อนกั้นจมูกเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ
• แกะสลักอย่างละเอียดได้ — แกะสลักได้ตามความต้องการแต่ละบริเวณเช่น ปลายจมูก·สันจมูก·columella (เสาจมูก)

บริเวณและกระบวนการตัดเก็บ

เก็บกระดูกอ่อนซี่โครงซี่ที่ 6~7 ด้านขวาของหน้าอก ด้วยการผ่าประมาณ 3 ซม. รอยผ่าตัดจะออกแบบตามแนวบราหรือตามแนวแผลเป็นเดิมเพื่อให้แผลเป็นสังเกตเห็นได้ยากที่สุด กระดูกอ่อนที่เก็บมาจะผ่านกระบวนการทำให้บริสุทธิ์·แกะสลัก แล้วนำไปใช้กับโครงสร้างจมูก (สันจมูก·ปลายจมูก·เสาจมูก·spreader graft ฯลฯ) อาการปวดบริเวณที่เก็บจะรุนแรงที่สุดใน 1~2 สัปดาห์หลังผ่าตัด จากนั้นจะค่อยๆ ลดลง (มีความแตกต่างระหว่างบุคคล)

รายละเอียดแต่ละหัตถการ

ระยะเวลาการฟื้นตัว (มีความแตกต่างระหว่างบุคคล)

• การอุดจมูก (ควรทราบล่วงหน้า): กรณีที่มีการแยกชั้นเนื้อเยื่ออย่างกว้างขวาง จะมีระยะอุดจมูกภายใน (packing) 2~5 วัน ในช่วงนี้อาจหายใจทางจมูกได้ยากและปากแห้ง เป็นจุดที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่รู้สึกไม่คาดคิดมากที่สุดเมื่อได้ฟังคำอธิบายก่อนผ่าตัด หากเตรียมใจไว้ล่วงหน้าจะช่วยให้รับมือได้สะดวกขึ้นมาก
• 0~7 วัน: แผ่นรองรับภายนอก·อุดภายใน บวม·ช้ำรุนแรง
• 7~14 วัน: ถอดแผ่นรองรับ, ถอดไหม กลับสู่ชีวิตประจำวันได้
• 1~2 เดือน: บวมคงตัว 60~70%
• 3~6 เดือน: บวมคงตัว 80~90%, รูปร่างจมูกเริ่มมีที่ไป
• 6~12 เดือน: ความรู้สึกชาปลายจมูกฟื้นตัว, รูปร่างสุดท้ายคงตัว
• บริเวณที่เก็บ: ปวด 1~2 สัปดาห์, จากนั้นค่อยๆ ลดลง แผลเป็นคงตัว 6~12 เดือน

ผลข้างเคียง·ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้

• บวม·ช้ำ·ปวดชั่วคราว/ถาวร
• ความไม่สมมาตรซ้าย-ขวา, สันจมูกคด — อาจเปลี่ยนแปลงตามกาลเวลา
• ความรู้สึกชาปลายจมูก 6~12 เดือน (ส่วนใหญ่ฟื้นตัว)
• การผิดรูปของกระดูกอ่อนซี่โครง (warping) — ใช้เทคนิคการเตรียมและตรึงกระดูกอ่อนเพื่อช่วยลดความเสี่ยง แต่ไม่ใช่ 0%
• อาการปวด·แผลเป็น·ภาวะปอดรั่ว (pneumothorax) (หายาก) บริเวณที่เก็บ
• การติดเชื้อ·เลือดออก·เลือดคั่ง — หายาก แต่อาจต้องการการปฐมพยาบาลฉุกเฉิน
• ปลายจมูกโปร่ง·ยื่น — ความเสี่ยงต่ำกว่าการเสริมจมูกด้วยวัสดุเสริม แต่ไม่ใช่ 0%

ประสบการณ์การรักษากระดูกหักและการเสริมจมูก — วิธีที่บทความกลายเป็นการผ่าตัด

การรักษากระดูกจมูกหักและการเสริมจมูกเพื่อความงามมีเทคนิคร่วมกันมากกว่าที่คิด เหมือนการหักเบาๆ ที่ดีขึ้นได้ด้วย การจัดกระดูกแบบไม่ผ่าตัด (closed reduction) ด้วยเครื่องมือ กรณีที่การผิดรูปแข็งตัวหรือรุนแรงจะต้องตัดกระดูก — ซึ่งเป็นเทคนิคเดียวกับที่ใช้ในการแก้ไขจมูกคดและจมูกโก่ง ประสบการณ์การรักษาจมูกหักให้ตั้งขึ้นใหม่ คือรากฐานของการผ่าตัดเสริมความงามที่จัดเรียงจมูกคดและผิดรูปใหม่ด้วยการตัดกระดูก แผนการผ่าตัดและบันทึกการผ่าตัดถูกจัดทำเป็นเอกสารตามระบบไดอะแกรม Gunter Dallas ซึ่งเป็นมาตรฐานสากล

1. Park KS, Kim SS, Lee WS, et al. "The Algorithm-Oriented Management of Nasal Bone Fracture according to Stranc's Classification System." Archives of Craniofacial Surgery 18(2):97-104, 2017.06.
2. Gunter JP. Dallas Rhinoplasty: Nasal Surgery by the Masters. (มาตรฐานการใช้กระดูกอ่อนตนเอง·ไดอะแกรมบันทึกการผ่าตัด)

ศัลยแพทย์ผู้รับผิดชอบ 1 ท่าน (Single-Surgeon System)

การปรึกษา·การออกแบบ·การผ่าตัด·การดูแลหลังผ่าตัดทั้งหมดดำเนินการโดย นพ.คิม ซึงซู กำหนดการผู้ป่วยรายถัดไปจะไม่เริ่มก่อนที่การผ่าตัดของผู้ป่วยรายหนึ่งจะสิ้นสุด และไม่มีการผ่าตัดแทน

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

Q. กระดูกอ่อนซี่โครงตนเองดีที่สุดเสมอหรือไม่

ไม่เสมอไป หากเป้าหมายความสูงของปลายจมูกไม่มากนัก กระดูกอ่อนหูเพียงอย่างเดียวก็สามารถสร้างรูปร่างที่ดีได้ กระดูกอ่อนซี่โครงตนเองจะถูกเลือกใช้เมื่อ: ผ่าตัดซ้ำหลายครั้งจนกระดูกอ่อนหูไม่เหลือ, เคยมีการติดเชื้อ·ปฏิกิริยาต่อวัสดุแปลกปลอมจากกระดูกอ่อนบริจาคหรืออื่นๆ, หรือต้องการทั้งความปลอดภัยและความสูงที่แข็งแรงในคราวเดียวกัน วัสดุถูกกำหนดโดยประวัติและเป้าหมายของจมูก

Q. ผ่าตัดซ้ำได้เมื่อไหร่

การแก้ไขเร็วภายใน 2 สัปดาห์หลังผ่าตัดหรือมีสัญญาณการติดเชื้อที่ชัดเจนสามารถผ่าตัดซ้ำได้ทันที อย่างไรก็ตามกรณีที่มีการอักเสบ·ปนเปื้อนรุนแรง ควรเอาสิ่งแปลกปลอมออกก่อน และผ่านช่วงพักฟื้น 6~8 เดือนขึ้นไปจนกว่าจมูกจะนิ่มลงเพียงพอ จึงผ่าตัดซ้ำเพื่อเพิ่มความคาดเดาได้ของผลลัพธ์ การผ่าตัดซ้ำเพื่อแก้ไขรูปร่างทั่วไปแนะนำให้รอจนเนื้อเยื่อคงตัวหลัง 6 เดือน

Q. การเปิดผ่าแบบเปิดมีแผลเป็นหรือไม่

รอยผ่าตัดที่เสาจมูก (columella) โดยทั่วไปจะจางลงตามกาลเวลา (มีความแตกต่างระหว่างบุคคล) แนวทางแบบเปิดช่วยให้สามารถตรวจสอบและแก้ไขโครงสร้างจนถึง base view (สัดส่วนจมูกมองจากด้านล่าง) ได้ ดังนั้น AVA จึงใช้แนวทางแบบเปิดเป็นหลัก

Q. ทำไมต้องอุดจมูกหลังผ่าตัด

กรณีที่มีการแยกชั้นเนื้อเยื่ออย่างกว้างขวาง จะมีระยะอุดจมูกภายใน (packing) เป็นเวลา 2~5 วันเพื่อความคงตัวภายใน ในช่วงนี้อาจหายใจทางจมูกได้ยากและปากแห้ง หากเตรียมใจไว้ล่วงหน้าจะช่วยให้รับมือได้สะดวกขึ้นมาก

Q. กลัวการตัดเก็บกระดูกอ่อนซี่โครง

เก็บด้วยการผ่าประมาณ 3 ซม. แผลเป็นจะออกแบบให้อยู่ในแนวบราหรือตามแนวแผลเป็นเดิม อาการปวดรุนแรงที่สุดใน 1~2 สัปดาห์หลังผ่าตัด จากนั้นจะค่อยๆ ลดลง (มีความแตกต่างระหว่างบุคคล)

Q. เอาวัสดุเสริมออกและใช้กระดูกอ่อนตนเองเพียงอย่างเดียวได้หรือไม่

ได้ จะประเมินโครงสร้างจมูกในการตรวจเพื่อตัดสินใจว่าจะใช้กระดูกอ่อนตนเองเพียงอย่างเดียว หรือผสมวัสดุเสริมบางส่วน

Q. เป็นการผ่าตัดซ้ำ ใช้กระดูกอ่อนตนเองได้หรือไม่

แม้กระดูกกั้นจมูก·กระดูกอ่อนหูไม่เพียงพอจากการผ่าตัดครั้งก่อน กระดูกอ่อนซี่โครงในกรณีส่วนใหญ่สามารถเก็บได้ปริมาณเพียงพอ

Q. การฟื้นตัวใช้เวลานานแค่ไหน

ถอดแผ่นรองรับภายนอก 7~14 วัน, กลับสู่ชีวิตประจำวัน 2~3 สัปดาห์, รูปร่างสุดท้ายคงตัว 6~12 เดือน (มีความแตกต่างระหว่างบุคคล)

Q. ราคาเท่าไหร่

ราคาแตกต่างกันตามจำนวนครั้งของการผ่าตัดซ้ำ·ขอบเขตการแก้ไข·ปริมาณกระดูกอ่อนที่เก็บ จะแจ้งให้ทราบผ่านการปรึกษาแบบตัวต่อตัว ดำเนินการตามระบบราคาตายตัวโปร่งใส

การผ่าตัดที่เกี่ยวข้อง