Ринопластика и ревизионная ринопластика — форму носа определяет диагностика, а не материал

Обзор процедуры

Результат ринопластики решает не название материала, а диагностика. В AVA Plastic Surgery мы относим нос к одному из пяти типов (низкий, с горбинкой, искривлённый, короткий, повторная операция/контрактура) и подбираем материал — ушной хрящ, силикон, донорский или собственный реберный хрящ — под историю носа и цели пациента. В частности, ревизионная операция при контрактуре и деформации начинается с широкой диссекции рубцового слоя для устранения контрактуры.

Система принятия решений по операциям на носу в нашей клинике основана на алгоритмическом подходе с использованием классификации Stranc из публикации, соавтором которой является д-р Ким Сынсу (Park KS, Kim SS, Lee WS, et al. — Archives of Craniofacial Surgery, 2017, 18(2):97-104). Применение хряща и документирование операции следуют стандартам Dallas Rhinoplasty Gunter JP.

Критерии выбора материала — аутореберный хрящ не всегда верный ответ

Это главное заблуждение, с которым к нам приходят: аутореберный хрящ не «лучше по умолчанию». История носа и цели пациента определяют материал. Критерии выбора в AVA Plastic Surgery следующие.

Если вы не гонитесь за максимальной высотой кончика, ушного хряща достаточно для красивой формы. Мы выбираем материал не по громкому названию, а по тому, что нужно именно вашему носу.

5 типов носа — тип определяет метод операции

※ Ниже приведена фактическая диагностическая классификация д-ра Ким Сынсу. Окончательный план операции определяется при консультации на основе оценки внутренней структуры носа и состояния кожи.

Повторная операция — план начинается с вопроса «почему»

Первое, что проверяется при консультации по ревизии, — это причина ревизии. Если нос деформирован контрактурой (затвердел и стянулся) из-за сильной воспалительной реакции, то обязательно должна предшествовать обширная двухплоскостная диссекция (dual plane) выше и ниже рубцового слоя для освобождения контрактуры. Напротив, простая коррекция для снятия натяжения, например, замена чрезмерно высокого силикона на более низкий, может быть выполнена, как и первичная операция, с диссекцией в одной плоскости — но рубцовая ткань делает её технически сложнее.

Последовательность ревизии при контрактуре

1. Освобождение контрактуры — точная диссекция затвердевшей области по слоям для полного освобождения контрактуры.
2. Коррекция асимметрии — коррекция асимметрии костей и хрящей.
3. Пластика кончика носа — формирование высоты и формы кончика носа.
4. Имплантация и фиксация протеза — установка имплантата, соответствующего завершенной структуре, и его фиксация.

Сроки повторной операции — какой нос можно оперировать сразу, а какому нужно время

Принцип открытого (Open) доступа — нос нужно видеть и снизу

AVA Plastic Surgery применяет открытый (open) доступ как принцип при операциях на носу. Завершенность носа определяется не только видом спереди и сбоку, но и пропорциями base view (вид снизу), а закрытый (closed) метод без разрезов может иметь ограничения в радикальной коррекции структуры в этой области, и эти ограничения могут привести к искривлению имплантата или дисбалансу пропорций base view. Рубец на колумелле (перегородке между ноздрями) обычно со временем светлеет (индивидуальные различия).

Когда мы не оперируем — и честный разговор об ограничениях

Единственный случай, когда АВА говорит «давайте подождём», — это повторная коррекция раньше 6 месяцев после операции (кроме особых ситуаций из таблицы выше). Пока ткани не стабилизировались, результат операции трудно предсказать. В остальном у большинства носов есть резерв для улучшения. Но если анатомия не позволит полностью достичь цели, мы говорим об этих ограничениях до операции. Честно разделить достижимое и труднодостижимое — и сказать об этом заранее — в этом мы видим основу доверия к результату.

Почему аутореберный хрящ

• Снижение риска отторжения — собственная ткань пациента, низкая вероятность иммунологического отторжения
• Долгосрочная стабильность — стремление к снижению возможности деформации и обнажения со временем по сравнению с имплантатами
• Достаточный объем — возможность реконструкции даже при недостатке хряща носовой перегородки
• Точное моделирование — индивидуальное моделирование трансплантатов для кончика носа, спинки носа, колумеллы и других областей

Место и техника забора

Хрящ 6–7-го ребра справа забирается через разрез ~3 см. Линию разреза планируем по линии бюстгальтера или по уже существующим рубцам, чтобы след был как можно менее заметен. Забранный хрящ проходит процесс обработки и моделирования и используется для структур носа (спинка носа, кончик носа, колумелла, spreader graft и др.). Боль в месте забора наиболее сильна в первые 1–2 недели после операции, затем постепенно уменьшается (индивидуальные различия).

Подробно по процедурам

Период восстановления (индивидуальные различия)

• Тампонирование носа (полезно знать заранее): при обширной диссекции есть период 2–5 дней тампонирования (закрытия) носа. В это время затруднено носовое дыхание и может возникнуть сухость во рту — это момент, который больше всего удивляет пациентов при предоперационном объяснении. Если вы знаете заранее, переносить будет гораздо легче.
• 0–7 дней: внешняя шина, внутренние тампоны. Период сильного отека и синяков.
• 7–14 дней: снятие шины, снятие швов. Возможно возвращение к повседневной жизни.
• 1–2 месяца: стабилизация отека на 60–70%.
• 3–6 месяцев: стабилизация отека на 80–90%, установление контуров носа.
• 6–12 месяцев: восстановление чувствительности кончика носа, окончательная стабилизация формы.
• Место забора: боль 1–2 недели, затем постепенное уменьшение. Рубец стабилизируется за 6–12 месяцев.

Возможные побочные эффекты и осложнения

• Временный/постоянный отек, синяки, боль
• Асимметрия, искривление спинки носа — возможны изменения со временем
• Снижение чувствительности кончика носа 6–12 месяцев (в большинстве случаев восстанавливается)
• Деформация реберного хряща (warping) — стремление к снижению риска техниками очистки и фиксации, но не 0%
• Боль, рубец, пневмоторакс в месте забора (редко)
• Инфекция, кровотечение, гематома — редко, но может потребоваться экстренная помощь
• Просвечивание кончика носа, выпирание — риск ниже, чем при имплантной ринопластике, но не 0%

Опыт лечения переломов и ринопластика — как публикации переходят в хирургическую практику

У лечения переломов костей носа и эстетической ринопластики больше общего, чем кажется. Так же как легкий перелом может быть исправлен закрытой репозицией (closed reduction) с помощью инструментов, при застарелой или выраженной деформации требуется остеотомия — именно та техника, которая используется при коррекции искривленного носа и горбинки. Опыт лечения переломов носа становится основой эстетических операций с остеотомией для выравнивания и реконструкции искривленных и деформированных носов. Планирование операций и операционные записи документируются по международной стандартной системе диаграмм Gunter Dallas.

1. Park KS, Kim SS, Lee WS, et al. "The Algorithm-Oriented Management of Nasal Bone Fracture according to Stranc's Classification System." Archives of Craniofacial Surgery 18(2):97-104, 2017.06.
2. Gunter JP. Dallas Rhinoplasty: Nasal Surgery by the Masters. (стандарты использования аутохряща и диаграмм операционных записей)

Система личной ответственности одного хирурга (Single-Surgeon System)

Консультацию, дизайн, операцию и послеоперационное наблюдение проводит лично д-р Ким Сынсу. Следующая операция не начинается, пока не завершена предыдущая; своих пациентов доктор не передаёт другим хирургам.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

В. Аутореберный хрящ всегда лучший вариант?

Нет. Если вы не гонитесь за максимальной высотой кончика, ушного хряща достаточно для красивой формы. Аутореберный хрящ выбирается в случаях многократных ревизий, когда ушной хрящ истощен, при инфекции или реакции на донорский хрящ, или когда одновременно требуются безопасность и выраженная высота. Материал определяется историей носа и целями.

В. Когда возможна ревизионная операция?

Быстрая коррекция в течение 2 недель после операции или явные признаки инфекции позволяют выполнить ревизию сразу. Однако при выраженном воспалении или загрязнении рекомендуется сначала удалить причинный материал и подождать период стабилизации 6–8 месяцев и более, пока нос размягчится — это повышает предсказуемость результата. Для обычной эстетической ревизии рекомендуется подождать 6 месяцев, когда ткани стабилизируются.

В. Не останется ли рубец при открытом доступе?

Рубец на колумелле обычно со временем светлеет (индивидуальные различия). Открытый доступ позволяет корректировать структуру с учетом пропорций base view (вид снизу), поэтому АВА применяет открытый доступ как принцип.

В. Почему после операции нос закрывают тампонами?

При обширной диссекции для внутренней стабилизации на 2–5 дней устанавливаются тампоны. В этот период может быть затруднено носовое дыхание и возникнуть сухость во рту. Если вы знаете об этом заранее, переносить будет гораздо легче.

В. Забор реберного хряща звучит пугающе. Насколько это тяжело?

Хрящ забирается через разрез около 3 см; линию разреза планируем по линии бюстгальтера или по уже существующим рубцам. Боль наиболее сильна в первые 1–2 недели после операции, затем уменьшается (индивидуальные различия).

В. Можно ли удалить имплантат и использовать только собственный хрящ?

Да, возможно. Во время консультации на основе оценки структуры носа определяется: только собственный хрящ или частичное использование имплантата.

В. Хватит ли собственного хряща при повторной операции?

Даже если носовая перегородка и ушной хрящ истощены предыдущими операциями, реберного хряща в большинстве случаев достаточно для обеспечения необходимого объема.

В. Сколько длится восстановление?

Снятие внешней шины 7–14 дней, возвращение к повседневной жизни 2–3 недели, окончательная стабилизация формы 6–12 месяцев (индивидуальные различия).

В. Какова стоимость?

Стоимость зависит от количества ревизий, объема коррекции, объема забора хряща. Информация предоставляется при индивидуальной консультации. Действует система фиксированных прозрачных цен.

Связанные процедуры